Syndicat national des médecins rhumatologues

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Archives : Pages CCAM

  • 7.12. Cas particulier de la médecine thermale

    Les honoraires de surveillance médicale des cures thermales se présentent sous la forme d’un forfait « STH » (pour forfait de surveillance thermale) et incluent l’ensemble des actes réalisés pendant la durée normale de la cure et en rapport directement avec l’affection ayant provoqué la cure. Son cahier des charges comprend trois consultations réalisées pendant la cure et un…

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  • 7.8. Cas particulier des actes communs aux médecins et aux auxiliaires médicaux

    Les actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux sont décrits dans le tableau 2. La valeur du K est à 1,92€. L’un de ces actes peut être facturé avec un seul acte de la CCAM. Il sera facturé à 100% si l’acte CCAM est un acte de radiographie conventionnelle sinon à 50%. Il n’y aura pas de code d’association…

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  • 7.2. Avis ponctuel (APC)

    L’avis ponctuel est un avis de consultant donné par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant déclaré par le patient. Le médecin consultant : Adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques, s’engage à ne pas donner au patient des soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions…

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  • Le contexte est celui de la facturation d’un acte intellectuel, même si un acte technique (ou plusieurs) est réalisé, mais ce dernier ne peut être facturé car son tarif est inférieur à celui de l’acte intellectuel ou ne fait pas partie d’une association autorisée. Ce chapitre va décrire l’ensemble des consultations qui s’offrent au rhumatologue. L’acte intellectuel se…

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  • Dans ce livret, on va appeler « acte intellectuel » un acte qui sera facturé avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et « acte technique » un acte qui sera facturé avec la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Comme on le verra, la typologie de la consultation sera classé de façon didactique dans l’une…

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  • 5.7. Non conventionné

    Un médecin est dit non conventionné s’il a choisi de ne pas adhérer à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie (article L.162-5 du code de la Sécurité sociale). Dans ce cas, il peut pratiquer les tarifs qu’il souhaite mais conformément aux dispositions de l’article L. 162-5-10 du code de la sécurité…

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  • 5.6. Secteur 2 adhérent

    Les médecins exerçant en secteur à honoraires différents dit secteur 2 fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. En principe, ces praticiens fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Ces médecins peuvent toutefois choisir d’adhérer à un contrat (OPTAM ou OPTAM-CO). Dans…

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  • 5.5. Secteur 2

    Les médecins exerçant en secteur à honoraires différents dit secteur 2 fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.1 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention). L’Assurance Maladie rembourse les consultations et…

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  • 5.4. Secteur 1 DP adhérent

    Certains médecins, bien qu’en secteur 1 (cf rubrique secteur 1), bénéficient d’un droit permanent à dépassement lié à la reconnaissance de leur pratique (Secteur à droit à dépassement permanent (DP). Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.2 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention). En principe,…

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  • 5.3. Secteur 1 DP

    Certains médecins, bien qu’en secteur 1 (cf. rubrique supra), bénéficient d’un droit permanent à dépassement lié à la reconnaissance de leur pratique (Secteur à droit à dépassement permanent (DP). Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.2 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention). Ces praticiens…

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  • 7.12. Cas particulier de la médecine thermale

    Les honoraires de surveillance médicale des cures thermales se présentent sous la forme d’un forfait « STH » (pour forfait de surveillance thermale) et incluent l’ensemble des actes réalisés pendant la durée normale de la cure et en rapport directement avec l’affection ayant provoqué la cure.

    Son cahier des charges comprend trois consultations réalisées pendant la cure et un compte-rendu de fin de cure destiné au médecin prescripteur. Ce dernier retrace l’évolution de la cure et est tenu à la disposition du patient et du service médical à leur demande. Il comporte les éléments suivants :

    • identification du médecin thermal, de l’établissement thermal, du médecin prescripteur du curiste ;
    • dénomination du traitement thermal : 1ère et 2ème orientations thérapeutiques ;
    • déroulement de la cure : pratiques médicales complémentaires, éventuels problèmes survenus durant la cure, traitements non thermaux prescrits ;
    • conclusion de fin de cure : proposition diagnostique et thérapeutique.

    Son montant est de 80€.

  • 7.8. Cas particulier des actes communs aux médecins et aux auxiliaires médicaux

    Les actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux sont décrits dans le tableau 2. La valeur du K est à 1,92€.

    L’un de ces actes peut être facturé avec un seul acte de la CCAM. Il sera facturé à 100% si l’acte CCAM est un acte de radiographie conventionnelle sinon à 50%. Il n’y aura pas de code d’association à renseigner. Des exemples seront donnés dans le chapitre dédié aux exemples de facturation.

    Dans l’éventualité d’un contrôle réalisé par l’assurance maladie, il est primordial que le bilan soit disponible dans le dossier médical. Par ailleurs, il est rappelé qu’il n’est pas possible de facturer ce type d’actes si dans le même temps de la consultation le médecin prescrit une prise en charge en rééducation. L’acte étant commun aux médecins et auxiliaires médicaux, il n’est pas possible que cet acte soit facturé deux fois à l’Assurance Maladie.

    Tableau 2 – Actes communs et aux auxiliaires médicaux

    Désignation de l’acte Cotation Tarif (€)

    Bilan ostéo-articulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques

    ou rhumatologiques ou non * :

          Pour un membre

    Pour deux membres ou un membre et le tronc

    Pour tout le corps

    		  

     

    K5

    K8

    K10

    		  

     

    9,60

    15,36

    19,20

    Bilan musculaire (avec tests) des conséquences motrices des affections

    neurologiques :

         Pour un membre

    Pour deux membres

    Pour tout le corps

    		  

     

    K5

    K10

    K20

    		  

     

    9,60

    19,20

    38,40

    *Le bilan doit préciser l’état orthopédique et notamment l’essentiel des déformations constatées, le degré de liberté des articulations avec mesures, éventuellement la dimension des segments des membres. Il peut être appuyé par des examens complémentaires, et éventuellement, par une iconographie photographique.

    Il est précisé qu’une facturation d’un bilan ostéo-articulaire ou musculaire ne pourra être concomitante à une prescription d’une prise en charge en rééducation, le kinésithérapeute pouvant facturer ce type de bilan.

  • 7.2. Avis ponctuel (APC)

    L’avis ponctuel est un avis de consultant donné par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant déclaré par le patient.

    Le médecin consultant :

    • Adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques, s’engage à ne pas donner au patient des soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions ;
    • Ne doit pas avoir reçu le patient pour le même motif dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas programmer de le revoir dans les 4 mois suivants (en particulier pour un acte thérapeutique).

    Il existe deux exceptions à signaler si le patient est vu dans les 4 mois suivant la facturation d’un avis ponctuel et hors situation décrit dans le prochain paragraphe :

    • celle de la demande explicite pour le même problème du médecin traitant dans les 4 mois suivant après information du service du contrôle médical par ses soins ;
    • ou une situation de consultation complexe ou très complexe que l’on décrira plus loin.

    Pour facturer un avis ponctuel, le médecin spécialiste peut se retrouver dans l’une des situations suivantes :

    • Lorsqu’il a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis de consultant, il peut revoir le patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée «APC» et la seconde «CS». Aucun acte technique ne sera facturé dans le cadre de cet avis.
    • Lorsqu’il a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée «APC» et les actes techniques sont facturés selon les règles en vigueur. Il n’y aura pas dans ce contexte de facturation d’un «CS».

    Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec d’autres actes réalisés dans le même temps sauf pour ce qui concerne l’ostéodensitométrie pour le rhumatologue.

    Les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques réalisés ou prescrits devront éclairer l’avis ponctuel du consultant. Ces résultats seront transmis dans les conclusions à destination du médecin traitant.

    Si les conditions sont réunies, l’avis ponctuel est facturé « APC », en cas de consultation au cabinet du spécialiste, ou « APV » en cas de visite au domicile du malade. Les professeurs des universités- praticiens des hôpitaux agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un correspondant de ce dernier cotent leur avis ponctuel « APU ».

    Les valeurs actuelles  du « APC ou APV » et du « APU » sont à ce jour respectivement de 50€ et de 69€.

    La prise en charge protocolisée (protocole affection de longue durée) ou les séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants, sans passage par le médecin traitant, ne rentrent pas dans les conditions d’application de l’acte ponctuel.

    La figure 3 décrit les modalités de facturation de cet acte ponctuel. Le médecin renseignera les nom et prénom du médecin traitant déclaré sur la feuille de soins ou le code « MTO » pour patient dans le parcours de soins lors de la télétransmission.

    Figure 3. Modalité de facturation de l’avis ponctuel

    Actes effectués (à remplir par le médecin)
    DateCodes des actesActivitésC, CS, CNPSY, V, VS, VNPSYAutres actes (K, CsC, P…)Montant des honoraires facturésdépass.Frais de déplacement
    I.D./M.D. | nbre | montant
    02/09/2019APC50
    Règlement (à remplir par le médecin)
    Montant totalen euros (1+2+3)50

  • Le contexte est celui de la facturation d’un acte intellectuel, même si un acte technique (ou plusieurs) est réalisé, mais ce dernier ne peut être facturé car son tarif est inférieur à celui de l’acte intellectuel ou ne fait pas partie d’une association autorisée.

    Ce chapitre va décrire l’ensemble des consultations qui s’offrent au rhumatologue.

    L’acte intellectuel se facture en utilisant la nomenclature générale des actes professionnelles (NGAP).

  • Dans ce livret, on va appeler « acte intellectuel » un acte qui sera facturé avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et « acte technique » un acte qui sera facturé avec la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

    Comme on le verra, la typologie de la consultation sera classé de façon didactique dans l’une des trois catégories suivantes :

    • facturation d’un acte intellectuel ;
    • facturation d’un acte technique même si un acte intellectuel est forcément réalisé ;
    • facturation d’un acte intellectuel et d’un acte technique dans le cadre d’une association autorisée.

    Qu’il s’agisse d’un acte intellectuel ou technique, et notamment dans le cadre du parcours de soins, un compte-rendu de consultation, après accord du patient, doit être transmis au médecin traitant déclaré par le patient. Ce dernier est nécessaire d’une manière générale à la continuité, la sécurité et la qualité des soins.

  • 5.7. Non conventionné

    Un médecin est dit non conventionné s’il a choisi de ne pas adhérer à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie (article L.162-5 du code de la Sécurité sociale). Dans ce cas, il peut pratiquer les tarifs qu’il souhaite mais conformément aux dispositions de l’article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale, le remboursement de l’Assurance Maladie est basé sur les tarifs d’autorité prévus par l’Arrêté du 9 mars 1966 (modifié par l’arrêté du 1er décembre 2006 paru au journal officiel du 16 décembre 2006) fixant les tarifs d’autorité des praticiens et auxiliaires médicaux applicables en l’absence de convention pour les soins dispensés aux assurés sociaux.

  • 5.6. Secteur 2 adhérent

    Les médecins exerçant en secteur à honoraires différents dit secteur 2 fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure.

    En principe, ces praticiens fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements avec tact et mesure.

    Ces médecins peuvent toutefois choisir d’adhérer à un contrat (OPTAM ou OPTAM-CO).

    Dans le cadre du contrat qu’ils souscrivent, ces médecins ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires dans la limite du taux fixé dans ledit contrat. Ces médecins doivent pratiquer également un pourcentage minimal d’activité sans aucun dépassement d’honoraires (taux minimal d’activité réalisée à tarif opposable fixé dans le contrat).

    Ce taux plafond de dépassements d’honoraires autorisé et le taux minimal requis d’activité réalisée à tarif opposable sont fixés au regard de leur pratique tarifaire constatée entre 2013 et 2015. Pour les médecins n’ayant pas une activité sur cette période complète, ce taux plafond de dépassements d’honoraires autorisé et le taux minimal requis d’activité réalisée à tarif opposable sont fixés au regard des taux constatés chez les confrères de ces médecins de la même spécialité installés en secteur 2 dans la même région.

    L’Assurance Maladie rembourse les consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables aux médecins de secteur 1), le montant des éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

    Une prise en charge de ces dépassements peut intervenir, le cas échéant, dans le cadre des contrats souscrits auprès d’organismes complémentaires.

    L’information selon laquelle un médecin exerce en secteur 2 et est adhérent au contrat d’accès aux soins figure sur l’annuaire santé à partir de juillet 2017.

  • 5.5. Secteur 2

    Les médecins exerçant en secteur à honoraires différents dit secteur 2 fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.1 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention).

    L’Assurance Maladie rembourse les consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables aux médecins de secteur 2), le montant des éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

    Une prise en charge de ces dépassements peut intervenir, le cas échéant, dans le cadre des contrats souscrits auprès d’organismes complémentaires.

    L’information selon laquelle un médecin exerce en secteur 2 figure sur l’annuaire santé.

  • 5.4. Secteur 1 DP adhérent

    Certains médecins, bien qu’en secteur 1 (cf rubrique secteur 1), bénéficient d’un droit permanent à dépassement lié à la reconnaissance de leur pratique (Secteur à droit à dépassement permanent (DP). Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.2 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention).

    En principe, ces praticiens fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements avec tact et mesure.

    Ces médecins peuvent toutefois choisir d’adhérer à un contrat (OPTAM ou OPTAM-CO).

    Dans le cadre du contrat qu’ils souscrivent, ces médecins ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires dans la limite du taux fixé dans ledit contrat. Ces médecins doivent pratiquer également un pourcentage minimal d’activité sans aucun dépassement d’honoraires (taux minimal d’activité réalisée à tarif opposable fixé dans le contrat).

    Ce taux plafond de dépassements d’honoraires autorisé et le taux minimal requis d’activité réalisée à tarif opposable sont fixés au regard de leur pratique tarifaire constatée entre 2013 et 2015.

    L’Assurance Maladie rembourse les consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables aux médecins de secteur 1), le montant des éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

    Une prise en charge de ces dépassements peut intervenir, le cas échéant, dans le cadre des contrats souscrits auprès d’organismes complémentaires.

    L’information selon laquelle un médecin exerce en secteur 1 DP et est adhérent à un contrat figure sur l’annuaire santé à partir de juillet 2017.

  • 5.3. Secteur 1 DP

    Certains médecins, bien qu’en secteur 1 (cf. rubrique supra), bénéficient d’un droit permanent à dépassement lié à la reconnaissance de leur pratique (Secteur à droit à dépassement permanent (DP).

    Ce secteur d’exercice est défini à l’article 35.2 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 (texte disponible sur ameli.fr rubrique professionnels de santé/médecin/votre convention).

    Ces praticiens fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements avec tact et mesure.

    L’Assurance Maladie rembourse les consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables aux médecins de secteur 2), le montant des éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

    Une prise en charge de ces dépassements peut intervenir, le cas échéant, dans le cadre des contrats souscrits auprès d’organismes complémentaires.

    L’information selon laquelle un médecin exerce en secteur 1 DP figure sur l’annuaire santé.

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