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Pour chaque acte de la CCAM est décrit un code « Exo TM » signifiant exonération du ticket modérateur.

• Le code « 1 » correspond à un acte thérapeutique ou diagnostique invasif. Si des actes mentionnant ce code sont associés et réalisés dans le même temps et que la somme de leur tarifs est supérieure ou égale à 120€, le patient doit régler une participation forfaitaire volontaire (PAV) de 24€.
• Le code « 2 » correspond à un acte diagnostique non invasif. Chacun des actes sera comparé au seuil de 120€ pour être exonéré.

Le patient aura à régler une participation forfaitaire à l’établissement ou au professionnel de santé d’un montant de 24€, mais qu’une seule fois en cas de tiers payant. Cette somme étant due au professionnel de santé, elle doit être réglée par le patient sauf exonération prévue réglementairement (patient sous affection de longue durée, couverture médicale universelle complémentaire, régime d’Alsace-Moselle) et le code « PAV » doit être mentionné après le code de l’acte.

En dehors des cas d’exonération, la PAV s’applique dès que le tarif de l’acte est supérieur ou égal à 120€ depuis le 1er mars 2011.

Cette somme étant due au professionnel de santé, elle doit être réglée par le patient, le code « PAV » doit être mentionné après le code de l’acte. Par contre ce code “PAV” doit être supprimé dans les exonérations prévues règlementairement décrites ci-dessous. Mais, même si le patient ne le règle pas , ce code “PAV” doit figurer sur la feuille de soin papier ou électronique dans le cadre de la CMU et ACS car dans ces deux cas le patient dispose d’une mutuelle, qui n’est pas obligatoirement la Sécurité sociale, qui remboursera à cette dernière la “PAV”.

Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24€ et sont pris en charge à 100 %, tels les actes de radiodiagnostic pour ce qui nous concerne. Il existe d’autres actes ou d’autres frais (frais de transport d’urgence en cas d’une hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi que les frais de transport en cas d’une hospitalisation consécutive à l’hospitalisation au cours de laquelle a été effectué un acte dont le tarif et supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 30, des frais d’hospitalisation à partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif) qui concerne a priori moins le champ d’action du rhumatologue.

Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100% en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24€, notamment :

• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ;
• les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité ;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;
• les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
• les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées ;
• les personnes titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;
• les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle ;
• les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement ;
• les nouveaux-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
• les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif ;
• les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
• les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
• les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.
• pour les frais relatifs aux examens prévus par l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 ;
• pour les frais relatifs à une consultation unique du médecin généraliste ou du gynécologue destinée à la prévention du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans.

A noter : les personnes bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME) ne sont pas concernées par la participation forfaitaire de 24€ contrairement à ceux bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU).

Les actes ne sont pris en charge par les différents organismes de l’Assurance Maladie que s’ils sont réalisés personnellement par le médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession et dans les règles de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations.

Les actes sont pris en charge et remboursables, pris en charge mais non affectés d’un tarif (forfait), pris en charge et remboursables sous condition (cas de l’ostéodensitométrie par exemple) et non pris en charge.

Seuls les actes pris en charge par l’Assurance Maladie sont mentionnés sur la feuille de soins ou renseignés lors de la télétransmission. En cas de réalisation d’un acte non pris en charge par l’Assurance Maladie, une facture ou note d’honoraire doit être remise au patient mentionnant l’acte réalisé et le montant facturé.

Chaque acte facturé doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé nécessaire à la continuité des soins. Il comprend les renseignements administratifs nécessaires à l’identification du patient, les renseignements médicaux, l’indication de l’acte, la date de réalisation de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents et les conclusions motivées. Il peut être accompagné de tracé ou d’iconographie. Il doit être réalisé et signé par le médecin identifié ayant réalisé l’acte et pourra être adressé au contrôle médical sur sa demande. Il doit être disponible dans le dossier patient.

Pour le cas particulier d’actes utilisant des rayonnements ionisants, en plus des éléments précédemment cités, il inclura les éléments d’identification du matériel utilisé pour les techniques les plus irradiantes, l’estimation de la dose reçue pour la radiologie diagnostique ou interventionnelle exposant la tête, le cou, le thorax, l’abdomen ou le pelvis (produit dose.surface) pour les appareils disposant de cette information. À défaut et seulement pour les examens itératifs chez les moins de 16 ans, examen ciblant la région pelvienne chez la femme en âge de procréer ou la région abdominopelvienne justifiée chez la femme enceinte, doivent être renseignés la tension électrique et les éléments disponibles parmi les suivants: charge électrique, distance foyer-peau, durée de la scopie, courant associé pour chaque type de champ d’entrée le nombre d’expositions faites en graphie.

Si pour les actes utilisant les radiations ionisantes, la remise d’une iconographie est obligatoire ; pour les actes d’échographie, cette dernière n’est remise que s’il est pertinente.

Il s’agit également d’actes décrits dans le chapitre 19 de la CCAM pour permettre le passage de la tarification de la NGAP à la CCAM. C’est par exemple l’acte YYYY033 – Guidage radiologique. Il ne peut être tarifé seul. Il ne peut être associé et donc tarifé qu’avec un acte mentionnant dans son libellé la notion de sa réalisation sous guidage radiologique.

Les actes mentionnant dans leur libellé la notion seule de guidage (radiologique, échographique, …) doivent être facturés avec des actes mentionnant le guidage correspondant dans leur libellé. Ceci sera illustré par des exemples dans le chapitre consacré aux exemples.

Les gestes complémentaires et les suppléments de rémunération sont décrits respectivement dans les chapitres 18 et 19 de la CCAM. Comme on l’a déjà vu, ils sont associés à des actes et ne peuvent être facturés seuls s’ils sont réalisés. Si des gestes complémentaires sont décrits avec les actes pouvant être réalisés par le rhumatologue, telles certaines anesthésies, ces gestes complémentaires ne seront pas facturés par le rhumatologue car non réalisés par lui.

En revanche, les suppléments de rémunération pourront être facturés, tels ceux décrits avec certains actes d’arthrographie, YYYY019 – Supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie de hanche.

Il s’agit d’une information qui sera renseignée lorsque plusieurs actes sont réalisés dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin hors incompatibilité d’association entre les actes.

Pour ce qui concerne l’association entre un acte NGAP et un acte CCAM, elle est en général non autorisée sauf pour les circonstances décrites ci-dessous intéressant le rhumatologue :

• l’association de la consultation avec la réalisation d’une ostéodensitométrie (PAQK007) ;
• l’association d’une consultation donnée par un médecin pour un patient vu pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l’intervention qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient ;
• l’association d’un des actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux (se référer au chiffre correspondant) avec un acte CCAM. Si un acte de radiologie conventionnelle CCAM est réalisé avec un acte commun, chacun des actes est tarifé à 100%. Si l’acte CCAM n’est pas une radiographie conventionnelle, l’acte commun est tarifé à 50%.

Il n’y aura pas de code d’association à renseigner dans le cas d’une association entre un acte NGAP et un acte CCAM.

Pour ce qui concerne l’association d’actes CCAM, la règle générale est l’association de deux actes au plus. L’acte dont le tarif est le plus élevé hors modificateur est tarifé à taux plein, y compris les gestes complémentaires ou suppléments de rémunérations et le second à 50%. Pour le premier et le second acte, on renseignera respectivement le code d’association « 1 » et « 2 ».

Comme pour toute règle générale, il y a des exceptions :

• les actes d’électromyographie, de mesures des vitesses de conduction, d’études des latences et des réflexes peuvent être associés à taux plein entre eux quel que soit le nombre d’actes(hors procédure) et avec un seul autre acte CCAM. On mentionnera dans ce cas précis, le codage d’association « 4 » pour chacun de ces actes tarifés à taux plein.
• les actes de radiologie conventionnelle peuvent être associés entre eux, quel que soit leur nombre, et à d’autres actes. En cas de plusieurs actes de radiologie conventionnelle, l’acte dont le plus élevé hors modificateur sera tarifé à taux plein et les autres à 50%. En cas d’association des actes de radiographie à d’autres actes non radiographiques, l’acte non radiographique dont le tarif est le plus élevé hors modificateur sera tarifé à taux plein et le second acte non radiographique à 50%. On utilisera le code d’association « 1 » et « 2 » respectivement pour les tactes arifés à taux plein et à 50%.
• le guidage radiologique est considéré comme un acte de radiologie conventionnelle.
• Il existe un code d’association « 5 », ce dernier correspond à la tarification d’un acte à 100% lorsque pour des raisons médicales et dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes CCAM à des moments différents et discontinus de la même journée sur unmême patient. Le dossier patient doit retrouver l’information quant à la justification de cette réalisation.

A signaler, que l’échographie n’est pas assimilée à un acte de radiologie.

Il s’agit d’une information associée à un acte précisant un critère particulier pour sa réalisation ou pour sa valorisation. Il ne peut être renseigné que s’il est autorisé avec l’acte qui sera facturé. Il est identifié sous la forme de crochets sous le code principal de l’acte. Son utilisation conduit à une majoration tarifaire, soit en pourcentage à appliquer au tarif de l’acte, soit en valeur monétaire à additionner au tarif de l’acte. Si plusieurs modificateurs sont renseignées, chacun d’entre eux s’applique par rapport au tarif de l’acte indépendamment des autres.

Au maximum, quatre modificateurs peuvent être renseignés. Nous ne décrivons que les modificateurs concernant l’exercice rhumatologique (tableau 3). Pour les autres, se référer aux dispositions générales et à la dernière version de la CCAM en vigueur.

On rappelle la définition de l’urgence : réalisation d’un acte non prévu 8h auparavant, entre 20h et 8h, le dimanche et jour férié, pour une affection aiguë ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Tableau 3 – Sélection des modifications pouvant concerner le rhumatologue