Pour chaque acte de la CCAM est décrit un code « Exo TM » signifiant exonération du ticket modérateur.
- Le code « 1 » correspond à un acte thérapeutique ou diagnostique invasif. Si des actes mentionnant ce code sont associés et réalisés dans le même temps et que la somme de leur tarifs est supérieure ou égale à 120€, le patient doit régler une participation forfaitaire volontaire (PAV) de 24€.
- Le code « 2 » correspond à un acte diagnostique non invasif. Chacun des actes sera comparé au seuil de 120€ pour être exonéré.
Le patient aura à régler une participation forfaitaire à l’établissement ou au professionnel de santé d’un montant de 24€, mais qu’une seule fois en cas de tiers payant. Cette somme étant due au professionnel de santé, elle doit être réglée par le patient sauf exonération prévue réglementairement (patient sous affection de longue durée, couverture médicale universelle complémentaire, régime d’Alsace-Moselle) et le code « PAV » doit être mentionné après le code de l’acte.
En dehors des cas d’exonération, la PAV s’applique dès que le tarif de l’acte est supérieur ou égal à 120€ depuis le 1er mars 2011.
Cette somme étant due au professionnel de santé, elle doit être réglée par le patient, le code « PAV » doit être mentionné après le code de l’acte. Par contre ce code “PAV” doit être supprimé dans les exonérations prévues règlementairement décrites ci-dessous. Mais, même si le patient ne le règle pas , ce code “PAV” doit figurer sur la feuille de soin papier ou électronique dans le cadre de la CMU et ACS car dans ces deux cas le patient dispose d’une mutuelle, qui n’est pas obligatoirement la Sécurité sociale, qui remboursera à cette dernière la “PAV”.
Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24€ et sont pris en charge à 100 %, tels les actes de radiodiagnostic pour ce qui nous concerne. Il existe d’autres actes ou d’autres frais (frais de transport d’urgence en cas d’une hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi que les frais de transport en cas d’une hospitalisation consécutive à l’hospitalisation au cours de laquelle a été effectué un acte dont le tarif et supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 30, des frais d’hospitalisation à partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif) qui concerne a priori moins le champ d’action du rhumatologue.
Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100% en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24€, notamment :
- les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ;
- les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité ;
- les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;
- les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
- les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées ;
- les personnes titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;
- les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle ;
- les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement ;
- les nouveaux-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
- les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif ;
- les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
- les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
- les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.
- pour les frais relatifs aux examens prévus par l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 ;
- pour les frais relatifs à une consultation unique du médecin généraliste ou du gynécologue destinée à la prévention du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans.
A noter : les personnes bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME) ne sont pas concernées par la participation forfaitaire de 24€ contrairement à ceux bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU).