Type de question : Nomenclature NGAP/CCAM-Contentieux

Tout examen d’imagerie, quel qu’il soit, doit faire l’objet d’un compte-rendu. Cela concerne tous les médecins. L’Assurance maladie nous dit dans l’article I-1 du Code de la classification commune des actes médicaux (CCAM) que : « Les dispositions du Livre I s’appliquent aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes, libéraux et salariés, pour la prise en charge ou le remboursement de leurs actes techniques par l’assurance maladie. » et dans l’article I-5 du même code que « …chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins ».
Le compte-rendu est donc obligatoire et en théorie, sans compte-rendu (CR), la cotation de l’acte d’imagerie et son remboursement ne sont pas possibles.

En terme d’échographie, l’image échographique a peu d’intérêt du moins en Rhumatologie. Le problème est donc uniquement celui du CR.

Qui dit document de liaison sous-entend que le patient dispose du CR mais on peut imaginer d’autres dispositions : document poussé dans le DMP ou CR envoyé au médecin traitant, du moins ses conclusions, par exemple dans un courrier de coordination.

Ceci étant dit, dans les contentieux que nous avons eu à traiter, les médecins conseils se sont contentés d’un compte-rendu dans le dossier du patient…La défense de nos confrères a donc été plus délicate en l’absence totale de traçabilité de ces CR dans leurs dossiers.

La cellule CCAM du  SNMR

• En principe pas de dépassement autorisé pour les consultations complexes et très complexe

Bernard MORAND

Du fait de l’absence de signature de convention à ce jour (18/01/2024), un règlement arbitral s’applique jusqu’à signature de la prochaine convention. Dans ce règlement arbitral, il est stipulé la disparition de la majoration MPA pour les personnes âgées de plus de 80 ans qui était calculée et versée directement par les CPAM. Elle est remplacée par une majoration MOP d’un montant de 5 Euros, applicable à partir du 01/01/2024. Et la grande différence est que cette cotation MOP devra être rajoutée volontairement par le médecin et sera payée par le patient.

Cette cotation :

• peut être cumulée avec la consultation ou un APC ou une téléconsultation ou avec les actes de surveillance en clinique pour les médecins salariés des cliniques privées (lettres clés concernées : Cx0,8 ou U03 et U45, honoraires de surveillance)
• n’est pas applicable si un quelconque acte technique est réalisé
• ne concerne que les médecins en Secteur 1 et Secteur 2 OPTAM. Pour les Secteurs 1 OPTAM et 2 OPTAM, la cotation nous paraît possible en cas d’utilisation d’un tarif sans ou avec dépassement.
• concerne les patients âgés de plus de 80 ans

Tous les logiciels n’ont pas encore à l’heure actuelle intégré cette nouvelle cotation mais il est possible de la coter en établissant une feuille de soins papier.

Le Bureau du SNMR

Cotation du DA en hors parcours de soin :

Cs + MPC + DA avec un maximum au total de 37 euros.

L’intérêt est minime et  négatif/ APC , surtout qu’un DE (dépassement pour exigence de temps non médicalement justifié ) n’est pas facturable dans ce cas. le patient n’est remboursé par le régime général qu’à 30% au lieu de 70%. Et le DA ne peut être pris en charge par les complémentaires. Le DA n’est pas applicable aux CMU .

Ci-dessous le tableau issu du site Ameli, et les articles de la convention concernant le DA.

Médecin consulté	Tarif	Base du Remboursement	Taux du Remboursement	Montant Remboursé
Secteur 1	37 E (Maximum)	26,50 E	30%	6,95 E
Adhérent OPTAM	Honoraires avec dépassement maîtrisé	26,50 E	30%	6,95 E
Secteur 2 non OPTAM	Honoraires libres	23 E	30%	5,90 E

Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné
Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE)
Lorsqu’un patient consulte un spécialiste auquel il a été adressé par son médecin traitant, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif « Sécu » moins la participation forfaitaire (1 €).
En dehors de ce parcours de soins, le niveau de prise en charge d’une consultation par l’Assurance Maladie se situe à 30 % seulement au lieu de 70 %.
Cette différence de niveau de prise en charge a pour but d’inciter les patients à recourir à leur médecin traitant. Le rôle de celui-ci est en effet d’orienter au mieux son patient, selon son besoin, dans son parcours de soins.

Dr DIEBOLT Vincent

Membre du CA du SNMR

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Demande explicite : soit courrier, soit appel téléphonique, voire mention sur l’ordonnance. En cas de contentieux, ce qui fait foi est le courrier adressé au médecin traitant. En effet, le spécialiste n’est pas tenu de conserver le courrier d’adressage tout simplement du fait des contraintes de l’informatisation des dossiers. Ceci était autrefois facile dans le cadre des dossiers papiers mais désormais il faut scanner le courrier et l’inclure dans le dossier du patient. Cette manipulation  est réalisable mais au prix d’une perte de temps préjudiciable à la disponibilité des praticiens. Sachez, mais ceci est exceptionnel et s’observe que dans les contentieux importants, que le médecin conseil peut convoquer les patients pour les interroger et confirmer cet adressage.

Médecin traitant : il s’agit du médecin traitant déclaré, son remplaçant, son associé dans un cabinet de groupe. Si le patient est en déplacement, il s’agit alors du médecin qui l’a pris en charge. Pour les enfants de moins de 16 ans, il n y a pas d’obligation de médecin traitant et c’est donc le médecin qui l’envoie. De même les patients bénéficiaires de l’AME (aide médicale d’État) n’ont pas de médecin traitant et ici encore on considère que c’est le médecin adresseur qui valide le parcours de soin.  Par contre, ce ne peut pas être un autre spécialiste dans le cas d’avis en cascade : par exemple le patient est adressé à un chirurgien qui vous adresse ensuite le patient sans repasser par le médecin traitant dans ce cas  pas de possibilité d’APC. Rappelons que l’APC n’est pas applicable non plus dans le cadre d’une hospitalisation par exemple dans un établissement privé.

 

Dernière mise à jour le 15/07/2020

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Demande explicite :
soit courrier, soit appel téléphonique, voire mention sur l’ordonnance. En cas de contentieux, ce qui fait foi est le courrier adressé au médecin traitant. En effet, le spécialiste n’est pas tenu de conserver le courrier d’adressage tout simplement du fait des contraintes de l’informatisation des dossiers. Ceci était autrefois facile dans le cadre des dossiers papiers mais désormais il faut scanner le courrier et l’inclure dans le dossier du patient. Cette manipulation  est réalisable mais au prix d’une perte de temps préjudiciable à la disponibilité des praticiens. Sachez, mais ceci est exceptionnel et s’observe que dans les contentieux importants, que le médecin conseil peut convoquer les patients pour les interroger et confirmer cet adressage.

Médecin traitant :
il s’agit du médecin traitant déclaré, son remplaçant, son associé dans un cabinet de groupe. Si le patient est en déplacement, il s’agit alors du médecin qui l’a pris en charge. Pour les enfants de moins de 16 ans, il n y a pas d’obligation de médecin traitant et c’est donc le médecin qui l’envoie. De même les patients bénéficiaires de l’AME (aide médicale d’État) n’ont pas de médecin traitant et ici encore on considère que c’est le médecin adresseur qui valide le parcours de soin.  Par contre, ce ne peut pas être un autre spécialiste dans le cas d’avis en cascade : par exemple le patient est adressé à un chirurgien qui vous adresse ensuite le patient sans repasser par le médecin traitant dans ce cas  pas de possibilité d’APC. Rappelons que l’APC n’est pas applicable non plus dans le cadre d’une hospitalisation par exemple dans un établissement privé.

Cela implique impérativement de rédiger une lettre de réponse au Médecin Traitant et celle-ci doit toujours commencer par « Je vous remercie de m’avoir adressé pour avis… » et ne jamais se terminer par « Je reverrai le patient pour un acte thérapeutique » mais par « Je propose les mesures suivantes: …. ». En revanche, il est autorisé de revoir le patient pour un acte diagnostique. La lettre doit être communiquée au Médecin Traitant par tout moyen (courrier postal, courrier électronique sécurisé, par l’intermédiaire du patient).

Dernière mise à jour le 26/02/2024

La cotation MCU d’un montant de 15 € s’applique en cas de consultation demandée par le médecin traitant pour une prise en charge par le médecin correspondant dans un délai de 48 heures.

 

Cette MCU se rajoute donc à un acte de consultation MAIS son cumul est interdit avec un acte CCAM technique type par exemple imagerie, échographie, infiltration…

 

Par contre elle peut se cumuler avec :

• Un acte de consultation classique CS+MPC+MCS+MCU soit 45 €
• Un APC APC+MCU = 65 €
• Un acte de téléconsultation TC+MPC+MCS+MCU = 45 €
• Une consultation complexe ou très complexe

 

Attention certaines CPAM refuse l’association CS+MPC+MCS+MCU et propose CS+MPC+MCU = 40 €

 

En voulant supprimer la majoration de coordination MCS, elles n’appliquent pas la circulaire de l’Assurance Maladie CIR-24/2017 qui est pourtant sans ambiguïté.

 

IMPORTANT : cette majoration est autorisée pour tout médecin quel que soit son secteur (secteur I, II , OPTAM , DP)  mais n’est possible que si on utilise les tarifs opposables donc absence de possibilité de complément d’honoraire dans le cadre de cette majoration.

 

Dans tous les cas, le médecin correspondant devra faire un retour d’information au médecin traitant.

 

Le médecin traitant adresseur a la possibilité de prendre une majoration dite « MUT » de 5 € mais ces deux majorations ne sont pas liées (même si le médecin traitant n’a pas tarifé de MUT, vous pouvez appliquer la MCU).

 

Dernière mise à jour le 04/05/2020

Contexte :

Suite à une analyse de mon activité par un médecin conseil de ma CPAM,  je fais l’objet d’un contentieux avec plusieurs griefs. Pourquoi s’est on intéressé à mes cotations ? Apparemment, certaines cotations que je pratique puis plusieurs années sont illégales, pourquoi attendre autant pour me le reprocher ?

 

Réponse :

La CCAM est très complexe et les médecins conseils qui ne l’appliquent pas, ne la connaissent pas. Le déclenchement d’un contentieux est donc essentiellement statistique. La CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) dispose d’un gros serveur qui analyse tous les actes médicaux et qui va dépister les déviants. Il n’y a rien de péjoratif à ce terme de « déviants », il s’agit simplement de ceux qui statistiquement sortent largement de l’intervalle de confiance statistique pour une ou plusieurs cotations. Si apparait un « déviant », la CNAM averti la CCAM locale qui va diligenter une enquête et il est possible que tout s’arrête à ce niveau car, compte tenu de la pratique de ce déviant, le médecin conseil de la CCAM va considérer que ses cotations sont justifiées. Mais, il peut arriver qu’au contraire, le médecin conseil dépiste des anomalies et dans ce cas il va procéder à une analyse de l’activité sur une période donnée (au maximum trois ans). Attention, comme dans un contrôle fiscal, vont être analysées  toutes les cotations du médecin (y compris celles indépendantes de l’alerte initiale) ce qui explique parfois la multitude des griefs.

 

A noter, que depuis 2 ans les contentieux contre les rhumatologues se sont un peu intensifiés. Il s’agit spécifiquement d’une requête de la CNAM dont la finalité nous échappe.

 

En ce qui concerne la deuxième question : Pourquoi la CCAM  a-t-elle tant attendue pour signaler les anomalies ? Tout simplement car elle n’en n’avait pas connaissance. En effet, sauf quelques cas particuliers et à moins de faire une requête spécifique, le programme informatique de la CNAM ne dépiste pas les anomalies proprement dites mais les écarts statistiques par rapport aux cotations dans une même spécialité. Si bien que, par exemple, l’oubli de réduction de 50 % du deuxième acte CCAM ou la cotation d’un troisième acte CCAM passe inaperçu car il existe des exceptions trop complexes à différencier dans le programme informatique d’alerte. A contrario, par exemple la cotation d’un APC qui suit de moins de 4 mois un autre acte par le même médecin va automatiquement déclencher une alerte.

 

Pour votre défense, n’oubliez pas de prévenir le plus tôt possible le SNMR, idéalement dès la première lettre recommandée avec AR concernant le contrôle d’activité (cf FAQ à ce sujet) pour que ses experts puissent vous assister.

 

Dernière mise à jour le 29/04/2020

Contexte :

 

Je viens de recevoir un courrier par lettre recommandée avec AR de ma CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) qui m’informe d’un contrôle de mon activité. Quelles sont les conséquences éventuelles et que dois-je faire ?

 

Réponse :

 

Ce contrôle d’activité, qui se fait sur une période donnée, ne présage en général  rien de bon et il faut le considérer comme un précontentieux. Vous avez été ciblé car votre pratique et vos cotations sont particulières (cf FAQ sur les raisons d’un contentieux).

Savoir que dans le cadre de ce contrôle d’activité vous êtes tenu de répondre aux médecins conseils et leur fournir l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à la période d’activité examinée. Ces mêmes médecins conseils peuvent également convoquer vos patients.

La communication des pièces, et donc une partie de vos dossiers médicaux, vous engagera dans le contentieux qui surviendra probablement dans  les suites de ce contrôle, contrôle qui initialement peut vous sembler anodin.

Attention le risque est que vous vous considériez de bonne foi et qu’ainsi vous ne risquez rien.

Soyez conscient que ce contrôle est très chronophage et fastidieux pour le médecin conseil qui va instruire votre dossier et que, s’il se lance dans cette affaire complexe, c’est qu’il possède de très bons arguments… Et  êtes-vous sur de bien connaitre les subtilités de la CPAM ?

Que faut-il faire ? Avant toutes réponses au médecin conseil, il faut contacter le SNMR qui vous mettra en relation avec un de leurs experts, un des membres en général du conseil d’administration du SNMR, qui vous conseillera utilement et qui suivra votre dossier. Retenez que plus la procédure du Contentieux est avancée, plus il sera difficile de vous aider. Alors autant réagir dès le début.

Assurez-vous auparavant d’être bien à jour de vos cotisations à votre syndicat (sinon régularisez vite) car vos experts sont bénévoles et ils réservent leurs ressources aux syndiqués.

 

Dernière mise à jour : 24/04/2020

Contexte :

  « Je cote mes actes écho guidés ainsi:
  -PBQM001 37,80E
  -YYY028 17,49E
  -MZLB001 ou NZLBOO1 ouLHLB001 à 13,07E. »

 

 

REPONSE : Plusieurs non conformités dans votre facturation:

 

1- Première non conformité

la CCAM n’autorise pas la facturation de plus de 2 actes (sauf actes d’imagerie ionisante type radiologie et l’électromyographie). Le 1er acte (le plus cher) à 100%, le 2ème à 50%, les autres même réalisés, ne sont pas facturables. L’Echographie n’est pas assimilée à un acte de radiologie et suit donc la cotation des autres actes CCAM avec la réduction à 50% du deuxième acte.

 

2- Deuxième non conformité

PBQM001 Échographie unilatérale ou bilatérale de plusieurs articulations 37,80

PBQM002 Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation 34,97

PBQM003 Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation et de son appareil capsuloligamentaire 37,80 €

PBQM004 Échographie unilatérale ou bilatérale de plusieurs articulations et de leur appareil capsuloligamentaire 37,80 €

PCQM001 Échographie de muscle et/ou de tendon 37,80

 

Sont des actes diagnostiques: le compte rendu « écrit » obligatoire, (les images d’échographie ne sont à joindre que si elles sont pertinentes, inutile de mettre les images non informatives pour le diagnostic) doit bien faire apparaître que l’examen QUI DOIT CORRESPONDRE DANS LE COMPTE RENDU AU LIBELLÉ DE L’ACTE vous permet d’orienter le diagnostic. Et non pas de guider un geste infiltratif. Sinon la caisse sera dans son droit de requalifier l’acte en injection écho guidée (voir précédente FAQ sur la cotation soit  YYYY028+50% ZZLJ002) moins valorisée selon le précepte qui veut que lorsque des actes diagnostiques et ou thérapeutiques sont réalisés au même endroit selon la même technique seule l’acte thérapeutique est cotable. (si arthroscopie diagnostique suivie d’une méniscectomie seule la méniscectomie est cotée).

 

Si à l’issue de ce premier temps diagnostique vous décidez lors de la même séance d’effectuer une injection, vous coterez ce deuxième acte donc à 50%

Code	Libellé
NZLB001	Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage « À l’exclusion de : synoviorthèse – chimique d’un membre (PBLB002) – isotopique d’un membre (PBLL001) » Facturation : ne peut pas être facturé pour l’injection d’acide hyaluronique  soit 30, 82 €

 

Code	Libellé
MZLB001	Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage « À l’exclusion de : synoviorthèse – chimique d’un membre (PBLB002) – isotopique d’un membre (PBLL001) » Facturation : ne peut pas être facturé pour l’injection d’acide hyaluronique  soit 26.13 €

 

Si vous tenez absolument à mentionner d’avoir repéré préalablement le point de ponction lors de votre échographie (terme d’échorepérage inventé et enseigné par nos maîtres, qui est un acte de guidage et non de diagnostic) ou d’avoir échoguidé votre geste vous devrez coter YYYY028 + ZZLJ002 (la partie diagnostique de votre acte ne pourra être cotée autrement qu’en hors nomenclature non remboursable)

 

Le compte rendu a pour  finalité de permettre la continuité des soins. En pratique il sert de pièces à conviction lors d’un contentieux. Il peut figurer dans la lettre de réponse au médecin traitant qui fera alors foi, ou dans votre observation que vous pourrez extraire ultérieurement ou être un document individualisé et remis au patient. C’est pourquoi, pour ne pas prêter à interprétation,  je  conseille d’adapter au plus près du libellé officiel de l’acte (maquette). Il doit comprendre les renseignements administratifs, l’indication, les éléments pertinents et les conclusions motivées.

 

Certain procède ainsi mais ce n’est qu’un exemple :

1ere consultation diagnostique ; échographie diagnostique + bilan osteoarticulaire avec sa traçabilité (cf FAQ sur les K) (K5/2 ou K8/2 plus exceptionnellement K10/2). Ce qui permet de respecter  l’information et temps de réflexion du patient, et de ne pas utiliser chez Y un produit pharmacologique rapporté antérieurement par X (stockage de médicaments et donc thériquement exercice illégal de la pharmacie)

2ème consultation thérapeutique : ZZLJ002/2+ YYYY028

 

Par exemple pour une infiltration du MS-épicondylite:

PCQM001:37,80E

Échographie (de muscle et/ou de tendon)()indication douleur latérale du coude droit, testing des muscles épicondyliens latéraux+

Résultat:  zone hypo échogène  dans la portion proximale des tendons insérés sur l’épicondyle latéral, hyper vascularisation au doppler puissance,

Conclusion: épicondylite latérale du coude droit

Injection thérapeutique d’agent pharmacologique (par exempleDiprostène1/2 seringue) dans une articulation du membre supérieur ou une bourse séreuse coude droit, tendons épicondyliens par voie transcutanée sans guidage(MZLB001) pour douleur du coude droit

Pour un genou:

PBQM003-37,80€

Échographie (unilatérale ou bilatérale) d’une articulation et de son appareil capsuloligamentaire : indication douleur mécanique  médiale du genou gauche, radio normale

Résultat : pas d’épanchement lateropatellaire, les ailerons  patellaires et collatéral médial sont d’aspect normal sans calcification, le ménisque médial est extrudé,

Conclusion : meniscopathie médiale gauche

ou

PBQM002-34,97€

Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation, genou gauche

Indication : raideur douloureuse du genou gauche,

Résultat: calcifications linéaires du cartilage trochléen fémoral: conclusion suspicion de chondrocalcinose (si vous utilisez la cotation PBQM003 plus avantageuse, il vous faut mentionner l’ »appareil capsuloligamentaire » dans le compte rendu)

 

Si vous avez fait une échographie diagnostique lors d’une consultation antérieure associée à un acte d’injection il sera difficile de justifier sauf cas particulier d’une nouvelle écho diagnostique (par ex 3 injections de visco) à une semaine d’intervalle. Par contre vous pourrez utiliser l’injection échoguidée décrite plus haut ZZLJ002/2+YYYY028 avec rédaction d’un compte rendu adapté. A savoir que le libellé de cet acte ZZLJ002 n’interdit pas l’acide hyaluronique, et qu’il est donc théoriquement possible de l’utiliser pour une viscosupplémentation isolée. Eviter cependant le systématique qui va fatalement poser des problèmes.

 

Dernière mise à jour : 21/04/2020