Comment coter le DA ?

cotation du DA en hors parcours de soin :

Cs + MPC + DA avec un maximum au total de 37 euros.

L’intérêt est minime et  négatif/ APC , surtout qu’un DE (dépassement pour exigence de temps non médicalement justifié ) n’est pas facturable dans ce cas. le patient n’est remboursé par le régime général qu’à 30% au lieu de 70%. Et le DA ne peut être pris en charge par les complémentaires. Le DA n’est pas applicable aux CMU .

Ci-dessous le tableau issu du site Ameli, et les articles de la convention concernant le DA.

Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné
Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE)
Lorsqu’un patient consulte un spécialiste auquel il a été adressé par son médecin traitant, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif « Sécu » moins la participation forfaitaire (1 €).
En dehors de ce parcours de soins, le niveau de prise en charge d’une consultation par l’Assurance Maladie se situe à 30 % seulement au lieu de 70 %.
Cette différence de niveau de prise en charge a pour but d’inciter les patients à recourir à leur médecin traitant. Le rôle de celui-ci est en effet d’orienter au mieux son patient, selon son besoin, dans son parcours de soins.

Dr DIEBOLT Vincent

Membre du CA du SNMR