Type de question : Nomenclature NGAP/CCAM-Contentieux

Contexte :

  « Je cote mes actes écho guidés ainsi:
  -PBQM001 37,80E
  -YYY028 17,49E
  -MZLB001 ou NZLBOO1 ouLHLB001 à 13,07E. »

 

 

REPONSE : Plusieurs non conformités dans votre facturation:

 

1- Première non conformité

la CCAM n’autorise pas la facturation de plus de 2 actes (sauf actes d’imagerie ionisante type radiologie et l’électromyographie). Le 1er acte (le plus cher) à 100%, le 2ème à 50%, les autres même réalisés, ne sont pas facturables. L’Echographie n’est pas assimilée à un acte de radiologie et suit donc la cotation des autres actes CCAM avec la réduction à 50% du deuxième acte.

 

2- Deuxième non conformité

PBQM001 Échographie unilatérale ou bilatérale de plusieurs articulations 37,80

PBQM002 Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation 34,97

PBQM003 Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation et de son appareil capsuloligamentaire 37,80 €

PBQM004 Échographie unilatérale ou bilatérale de plusieurs articulations et de leur appareil capsuloligamentaire 37,80 €

PCQM001 Échographie de muscle et/ou de tendon 37,80

 

Sont des actes diagnostiques: le compte rendu « écrit » obligatoire, (les images d’échographie ne sont à joindre que si elles sont pertinentes, inutile de mettre les images non informatives pour le diagnostic) doit bien faire apparaître que l’examen QUI DOIT CORRESPONDRE DANS LE COMPTE RENDU AU LIBELLÉ DE L’ACTE vous permet d’orienter le diagnostic. Et non pas de guider un geste infiltratif. Sinon la caisse sera dans son droit de requalifier l’acte en injection écho guidée (voir précédente FAQ sur la cotation soit  YYYY028+50% ZZLJ002) moins valorisée selon le précepte qui veut que lorsque des actes diagnostiques et ou thérapeutiques sont réalisés au même endroit selon la même technique seule l’acte thérapeutique est cotable. (si arthroscopie diagnostique suivie d’une méniscectomie seule la méniscectomie est cotée).

 

Si à l’issue de ce premier temps diagnostique vous décidez lors de la même séance d’effectuer une injection, vous coterez ce deuxième acte donc à 50%

Code	Libellé
NZLB001	Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage « À l’exclusion de : synoviorthèse – chimique d’un membre (PBLB002) – isotopique d’un membre (PBLL001) » Facturation : ne peut pas être facturé pour l’injection d’acide hyaluronique  soit 30, 82 €

 

Code	Libellé
MZLB001	Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage « À l’exclusion de : synoviorthèse – chimique d’un membre (PBLB002) – isotopique d’un membre (PBLL001) » Facturation : ne peut pas être facturé pour l’injection d’acide hyaluronique  soit 26.13 €

 

Si vous tenez absolument à mentionner d’avoir repéré préalablement le point de ponction lors de votre échographie (terme d’échorepérage inventé et enseigné par nos maîtres, qui est un acte de guidage et non de diagnostic) ou d’avoir échoguidé votre geste vous devrez coter YYYY028 + ZZLJ002 (la partie diagnostique de votre acte ne pourra être cotée autrement qu’en hors nomenclature non remboursable)

 

Le compte rendu a pour  finalité de permettre la continuité des soins. En pratique il sert de pièces à conviction lors d’un contentieux. Il peut figurer dans la lettre de réponse au médecin traitant qui fera alors foi, ou dans votre observation que vous pourrez extraire ultérieurement ou être un document individualisé et remis au patient. C’est pourquoi, pour ne pas prêter à interprétation,  je  conseille d’adapter au plus près du libellé officiel de l’acte (maquette). Il doit comprendre les renseignements administratifs, l’indication, les éléments pertinents et les conclusions motivées.

 

Certain procède ainsi mais ce n’est qu’un exemple :

1ere consultation diagnostique ; échographie diagnostique + bilan osteoarticulaire avec sa traçabilité (cf FAQ sur les K) (K5/2 ou K8/2 plus exceptionnellement K10/2). Ce qui permet de respecter  l’information et temps de réflexion du patient, et de ne pas utiliser chez Y un produit pharmacologique rapporté antérieurement par X (stockage de médicaments et donc thériquement exercice illégal de la pharmacie)

2ème consultation thérapeutique : ZZLJ002/2+ YYYY028

 

Par exemple pour une infiltration du MS-épicondylite:

PCQM001:37,80E

Échographie (de muscle et/ou de tendon)()indication douleur latérale du coude droit, testing des muscles épicondyliens latéraux+

Résultat:  zone hypo échogène  dans la portion proximale des tendons insérés sur l’épicondyle latéral, hyper vascularisation au doppler puissance,

Conclusion: épicondylite latérale du coude droit

Injection thérapeutique d’agent pharmacologique (par exempleDiprostène1/2 seringue) dans une articulation du membre supérieur ou une bourse séreuse coude droit, tendons épicondyliens par voie transcutanée sans guidage(MZLB001) pour douleur du coude droit

Pour un genou:

PBQM003-37,80€

Échographie (unilatérale ou bilatérale) d’une articulation et de son appareil capsuloligamentaire : indication douleur mécanique  médiale du genou gauche, radio normale

Résultat : pas d’épanchement lateropatellaire, les ailerons  patellaires et collatéral médial sont d’aspect normal sans calcification, le ménisque médial est extrudé,

Conclusion : meniscopathie médiale gauche

ou

PBQM002-34,97€

Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation, genou gauche

Indication : raideur douloureuse du genou gauche,

Résultat: calcifications linéaires du cartilage trochléen fémoral: conclusion suspicion de chondrocalcinose (si vous utilisez la cotation PBQM003 plus avantageuse, il vous faut mentionner l’ »appareil capsuloligamentaire » dans le compte rendu)

 

Si vous avez fait une échographie diagnostique lors d’une consultation antérieure associée à un acte d’injection il sera difficile de justifier sauf cas particulier d’une nouvelle écho diagnostique (par ex 3 injections de visco) à une semaine d’intervalle. Par contre vous pourrez utiliser l’injection échoguidée décrite plus haut ZZLJ002/2+YYYY028 avec rédaction d’un compte rendu adapté. A savoir que le libellé de cet acte ZZLJ002 n’interdit pas l’acide hyaluronique, et qu’il est donc théoriquement possible de l’utiliser pour une viscosupplémentation isolée. Eviter cependant le systématique qui va fatalement poser des problèmes.

 

Dernière mise à jour : 21/04/2020

 

Contexte : 

Concernant le guidage échographique, j’ai reçu un courrier de l’assurance maladie  sur une analyse de mes honoraires sur environ trois ans.

 Je cote l’acte de guidage échographique  YYY028 et à priori, celui-ci ne peut être tarifé qu’en association avec les actes dont le libellé indique qu’ils nécessitent un guidage échographique.

 

REPONSE : C’est exact il faut utiliser

Injection : membre supérieur ou membre inférieur

Code	Libellé
ZZLJ002	Injection d’agent pharmacologique dans un organe superficiel, par voie transcutanée avec guidage échographique soit 10.1 € en secteur I et 9.60 € en secteur II

 

Code	Libellé
YYYY028	Guidage échographique

Soit 34.97 € secteur I ou II

 

Donc une injection écho guidée se cote YYYY028+ 50% ZZLJ002  soit 34,97+ 5,05= 40,02 € en secteur 1 ou OPTAM, ou 39,77 € en secteur 2. 

 

Dernière mise à jour : 21/04/2020

Les actes d’EMG peuvent être associés à 100% en utilisant le code (cf FAQ concernant la cotation de l’EMG).

De même, si un acte d’EMG est associé à un acte CCAM, les deux actes sont en code d’association  4 et donc à 100%.

Exemple classique : EMG pour recherche d’un canal carpien suivi d’une infiltration soit :

AHQB032 (code d’association 4) + AHLB006 (code 4) donc tout à 100%

Suivant la CCAM, il semble possible dans ce cas particulier de l’EMG d’associer un troisième acte et dans ce cas les codes d’association seraient 4 puis 1 puis 2

 

Exemple : EMG suivi d’une infiltration bilatérale des 2 canaux carpiens

AHQB032 (code d’association 4) + AHLB006 (code 1 donc à 100%) + 50% AHLB6 (code 2)

 

Non, il n’y a pas de nouvelles règles de cotation car sinon celles-ci auraient fait l’objet d’une Avenant Conventionnel. La CNAM a voulu mettre en garde les médecins d’une interprétation qu’elle juge contraire à l’esprit de la CCAM. En effet la CCAM comporte deux actes forfaitaires soit AQB032 (122.69 €)  et AHQB033 (144.29 €) qui englobent l’étude des vitesses et amplitudes des réponses sensitives et motrices ainsi que l’analyse à l’aiguille des muscles. La différence entre les deux forfaits tenant aux nombres de nerfs et de muscles étudiés. Soulignons toute de suite que chacun de ces forfaits comportent une définition précise et qu’il n’est pas possible de coter systématiquement AHQB033 surtout en l’absence de traçabilité correspondante comme ceci a été observé dans certains contentieux.

Mais le problème essentiel est l’existence d’une autre possibilité de cotation :

Les actes d’électromyographie, de mesures des vitesses de conduction, d’études des latences et des réflexes figurant aux sous-paragraphes 01. 01. 01. 01 – 01. 01. 01. 02 et 01. 01. 01. 03 de la CPAM au Livre II peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d’actes ; si ces actes sont associés entre eux ou à 1 seul autre acte, le code est 4 pour chacun des actes ; si ces actes sont associés à 2 actes relevant de la règle générale, pour ceux-ci les codes association sont 1 pour l’acte de tarif le plus élevé, 2 pour l’autre acte.

 

Ceci signifie qu’on peut segmenter la cotation de l’EMG ce qui peut s’avérer beaucoup plus intéressant car vous l’avez compris tous les actes d’EMG restent en code 4 et peuvent se rajouter à 100%.

 

Exemple : si on rajoute AHQB024+AHQO003+AHQP011  qui correspond  grosso modo au forfait AHQB032 on parvient à 180.58 € en secteur I et OPTAM (ce qui est quand même mieux que 122.69 €).  Bien entendu les honoraires seront plus élevées en rajoutant les conductions proximales (onde F et H) et en testant davantage de muscles et de nerfs.

Jusqu’à présent, cette cotation segmentaire était plus ou moins tolérée mais la CNAM a fait valoir que les forfaits avaient été négociés pour prendre en charge une grande majorité des EMG et qu’ils devaient être utilisés prioritairement à toute autre cotation. On peut en déduire que les actes hors forfait étant à utiliser si cotés isolement ou si n’atteignant pas  le forfait type étude des conductions sensitives et des conductions motrices sans étude des muscles. 

Il faut donc prévoir un risque de contentieux, sans préjuger du résultat, en cas d’utilisation systématique d’une segmentation des actes d’EMG.

 

Dernière mise à jour : 10/04/2020

Effectivement, il existe dans la nomenclature et plus exactement dans la NGAP, une incompatibilité entre la cotation en K et la prescription d’actes de rééducation. Cette règle est très ancienne voire archaïque mais elle a fait l’état d’ « un grief » dans un contentieux récent. L’explication tient au fait que la cotation K correspond à des bilans articulaires ou neurologiques que peuvent coter les kinésithérapeutes en particulier lors de la première séance de rééducation. La sécurité sociale veut ainsi éviter une double cotation du même acte.

 

Dernière mise à jour : 10/04/2020

Malheureusement votre CPAM a raison car il s’agit d’une subtilité de la CCAM.

L’acte LHLB001 correspond à : Infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée sans guidage. Toute la subtilité tient à l’article « d’ » car le « de » signifie quel que soit le nombre. Vous pourriez tarifer les 2 actes si le libellé était infiltration thérapeutique « d’une » articulation… mais ce n’est pas le cas.

 

Dernière mise à jour : 08/04/2020

L’emploi des K obéit aux mêmes principes que la CCAM c’est-à-dire que le 2ème acte est toujours divisé par deux (sauf radiologie et électromyographie) donc NZLB001+50% K8

De même, il n’est pas possible en CCAM de rajouter un troisième acte (sauf dans notre spécialité en radiologie et électromyographie) donc NZLB001+50%NZLB001 et le troisième acte est offert généreusement.

 

Dernière mise à jour : 08/04/2020

L’usage de ces cotations en K est hérité de l’ancienne NGAP.  Rappelons qu’on peut les employer dans le cadre d’un bilan des conséquences motrices des affections orthopédiques ou rhumatologiques et dans ce cas

• K5 concerne un membre
• K8 concerne 2 membres
• K10 concerne tout le corps

 

Mais on peut aussi les utiliser dans le cadre d’un bilan (avec test) des conséquences motrices des affections neurologiques soit un testing musculaire et dans ce cas

• K5 concerne un membre
• K10 concerne 2 membres
• K20 tout le corps

 

Tout le problème des contentieux, et ils sont nombreux sur ce sujet, est d’abord le problème de la traçabilité dans le dossier du patient. Sur la demande du médecin conseil, vous devez fournir vos dossiers, et cas de cotation d’un K5 on doit retrouver clairement la mobilité des articulations d’un membre par exemple pour le membre inférieur les amplitudes au minimum de la hanche et du genou et si possible de la cheville. Pour un K8 on doit retrouver la mobilité des articulations des 2 membres. L’emploi du K10 dans le cadre de la mobilité articulaire de tout le corps me semble difficile à utiliser.

Pour le bilan neurologique par exemple dans le cadre d’une radiculopathie on doit retrouver le résultat du testing des différents muscles. La cotation K20 est peu adaptée à notre pratique.

Sans la traçabilité, l’acte n’existe pas pour le médecin conseil. Conseil : Cette traçabilité peut être facilitée par l’outil informatique.

Mais la traçabilité ne suffit pas. Il faut que cette cotation soit pertinente c’est à dire qu’elle apporte quelque chose à la prise en charge du patient et que vous puissiez l’argumenter. Elle ne peut donc être systématique en particulier lors des actes en série. De même comment justifier l’association plusieurs fois de suite d’une infiltration des articulaires postérieures et l’emploi d’un K8.

 

Dernière mise à jour : 08/04/2020

Malheureusement non et ceci s’applique aussi au secteur public et aux ESPIC (établissement de santé d’intérêt collectif).

L’hospitalisation médicale est le parent pauvre de la CCAM. Aucun de ses actes n’est possible chez un patient hospitalisé. Pire, si l’établissement dispose d’un service d’Urgence et que vous intervenez dans ce service, il n’est pas possible de coter un APC car l’association avec le forfait FSU encaissé par la clinique est incomptable avec cet APC. De même si vous intervenez dans une Clinique pour un avis chez un patient hospitalisé, vous ne pouvez tarifer qu’une CS (+MPC + MCS suivant le secteur) ou un acte technique mais pas d’APC. Mais il est toujours possible de négocier avec la direction de l’établissement un geste financier complémentaire.

 

Dernière mise à jour : 08/04/2020