Pourquoi ai-je un contentieux avec la securité sociale ?
Contexte :
Suite à une analyse de mon activité par un médecin conseil de ma CPAM, je fais l’objet d’un contentieux avec plusieurs griefs. Pourquoi s’est on intéressé à mes cotations ? Apparemment, certaines cotations que je pratique puis plusieurs années sont illégales, pourquoi attendre autant pour me le reprocher ?
Réponse :
La CCAM est très complexe et les médecins conseils qui ne l’appliquent pas, ne la connaissent pas. Le déclenchement d’un contentieux est donc essentiellement statistique. La CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) dispose d’un gros serveur qui analyse tous les actes médicaux et qui va dépister les déviants. Il n’y a rien de péjoratif à ce terme de « déviants », il s’agit simplement de ceux qui statistiquement sortent largement de l’intervalle de confiance statistique pour une ou plusieurs cotations. Si apparait un « déviant », la CNAM averti la CCAM locale qui va diligenter une enquête et il est possible que tout s’arrête à ce niveau car, compte tenu de la pratique de ce déviant, le médecin conseil de la CCAM va considérer que ses cotations sont justifiées. Mais, il peut arriver qu’au contraire, le médecin conseil dépiste des anomalies et dans ce cas il va procéder à une analyse de l’activité sur une période donnée (au maximum trois ans). Attention, comme dans un contrôle fiscal, vont être analysées toutes les cotations du médecin (y compris celles indépendantes de l’alerte initiale) ce qui explique parfois la multitude des griefs.
A noter, que depuis 2 ans les contentieux contre les rhumatologues se sont un peu intensifiés. Il s’agit spécifiquement d’une requête de la CNAM dont la finalité nous échappe.
En ce qui concerne la deuxième question : Pourquoi la CCAM a-t-elle tant attendue pour signaler les anomalies ? Tout simplement car elle n’en n’avait pas connaissance. En effet, sauf quelques cas particuliers et à moins de faire une requête spécifique, le programme informatique de la CNAM ne dépiste pas les anomalies proprement dites mais les écarts statistiques par rapport aux cotations dans une même spécialité. Si bien que, par exemple, l’oubli de réduction de 50 % du deuxième acte CCAM ou la cotation d’un troisième acte CCAM passe inaperçu car il existe des exceptions trop complexes à différencier dans le programme informatique d’alerte. A contrario, par exemple la cotation d’un APC qui suit de moins de 4 mois un autre acte par le même médecin va automatiquement déclencher une alerte.
Pour votre défense, n’oubliez pas de prévenir le plus tôt possible le SNMR, idéalement dès la première lettre recommandée avec AR concernant le contrôle d’activité (cf FAQ à ce sujet) pour que ses experts puissent vous assister.
Dernière mise à jour le 29/04/2020