Le contexte est celui de la facturation d’un acte intellectuel, même si un acte technique (ou plusieurs) est réalisé, mais ce dernier ne peut être facturé car son tarif est inférieur à celui de l’acte intellectuel ou ne fait pas partie d’une association autorisée.

Ce chapitre va décrire l’ensemble des consultations qui s’offrent au rhumatologue.

L’acte intellectuel se facture en utilisant la nomenclature générale des actes professionnelles (NGAP).

7.2. Avis ponctuel (APC)

L’avis ponctuel est un avis de consultant donné par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant déclaré par le patient.

Le médecin consultant :

• Adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques, s’engage à ne pas donner au patient des soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions ;
• Ne doit pas avoir reçu le patient pour le même motif dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas programmer de le revoir dans les 4 mois suivants (en particulier pour un acte thérapeutique).

Il existe deux exceptions à signaler si le patient est vu dans les 4 mois suivant la facturation d’un avis ponctuel et hors situation décrit dans le prochain paragraphe :

• celle de la demande explicite pour le même problème du médecin traitant dans les 4 mois suivant après information du service du contrôle médical par ses soins ;
• ou une situation de consultation complexe ou très complexe que l’on décrira plus loin.

Pour facturer un avis ponctuel, le médecin spécialiste peut se retrouver dans l’une des situations suivantes :

• Lorsqu’il a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis de consultant, il peut revoir le patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée «APC» et la seconde «CS». Aucun acte technique ne sera facturé dans le cadre de cet avis.
• Lorsqu’il a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée «APC» et les actes techniques sont facturés selon les règles en vigueur. Il n’y aura pas dans ce contexte de facturation d’un «CS».

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec d’autres actes réalisés dans le même temps sauf pour ce qui concerne l’ostéodensitométrie pour le rhumatologue.

Les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques réalisés ou prescrits devront éclairer l’avis ponctuel du consultant. Ces résultats seront transmis dans les conclusions à destination du médecin traitant.

Si les conditions sont réunies, l’avis ponctuel est facturé « APC », en cas de consultation au cabinet du spécialiste, ou « APV » en cas de visite au domicile du malade. Les professeurs des universités- praticiens des hôpitaux agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un correspondant de ce dernier cotent leur avis ponctuel « APU ».

Les valeurs actuelles  du « APC ou APV » et du « APU » sont à ce jour respectivement de 50€ et de 69€.

La prise en charge protocolisée (protocole affection de longue durée) ou les séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants, sans passage par le médecin traitant, ne rentrent pas dans les conditions d’application de l’acte ponctuel.

La figure 3 décrit les modalités de facturation de cet acte ponctuel. Le médecin renseignera les nom et prénom du médecin traitant déclaré sur la feuille de soins ou le code « MTO » pour patient dans le parcours de soins lors de la télétransmission.

Figure 3. Modalité de facturation de l'avis ponctuel

7.8. Cas particulier des actes communs aux médecins et aux auxiliaires médicaux

Les actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux sont décrits dans le tableau 2. La valeur du K est à 1,92€.

L’un de ces actes peut être facturé avec un seul acte de la CCAM. Il sera facturé à 100% si l’acte CCAM est un acte de radiographie conventionnelle sinon à 50%. Il n’y aura pas de code d’association à renseigner. Des exemples seront donnés dans le chapitre dédié aux exemples de facturation.

Dans l’éventualité d’un contrôle réalisé par l’assurance maladie, il est primordial que le bilan soit disponible dans le dossier médical. Par ailleurs, il est rappelé qu’il n’est pas possible de facturer ce type d’actes si dans le même temps de la consultation le médecin prescrit une prise en charge en rééducation. L’acte étant commun aux médecins et auxiliaires médicaux, il n’est pas possible que cet acte soit facturé deux fois à l’Assurance Maladie.

Tableau 2 – Actes communs et aux auxiliaires médicaux

*Le bilan doit préciser l’état orthopédique et notamment l’essentiel des déformations constatées, le degré de liberté des articulations avec mesures, éventuellement la dimension des segments des membres. Il peut être appuyé par des examens complémentaires, et éventuellement, par une iconographie photographique.

Il est précisé qu’une facturation d’un bilan ostéo-articulaire ou musculaire ne pourra être concomitante à une prescription d’une prise en charge en rééducation, le kinésithérapeute pouvant facturer ce type de bilan.

7.12. Cas particulier de la médecine thermale

Les honoraires de surveillance médicale des cures thermales se présentent sous la forme d’un forfait « STH » (pour forfait de surveillance thermale) et incluent l’ensemble des actes réalisés pendant la durée normale de la cure et en rapport directement avec l’affection ayant provoqué la cure.

Son cahier des charges comprend trois consultations réalisées pendant la cure et un compte-rendu de fin de cure destiné au médecin prescripteur. Ce dernier retrace l’évolution de la cure et est tenu à la disposition du patient et du service médical à leur demande. Il comporte les éléments suivants :

• identification du médecin thermal, de l’établissement thermal, du médecin prescripteur du curiste ;
• dénomination du traitement thermal : 1ère et 2ème orientations thérapeutiques ;
• déroulement de la cure : pratiques médicales complémentaires, éventuels problèmes survenus durant la cure, traitements non thermaux prescrits ;
• conclusion de fin de cure : proposition diagnostique et thérapeutique.

Son montant est de 80€.

7.14. Forfait structure

Le forfait structure a pour vocation à aider les médecins à mettre en place des outils et des organisations nouvelles pour faciliter la gestion de leurs cabinets et les services rendus aux patients.

Ce nouveau forfait est constitué de deux volets :

•  le premier volet comprend cinq indicateurs qui sont des prérequis

Ils doivent tous être atteints pour que le médecin puisse bénéficier de la rémunération de ce volet et que soit ensuite ouverte la possibilité de rémunération liée au second volet.

Ce premier volet reprend trois des indicateurs du bloc organisation de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) : taux de feuilles de soins électroniques (FSE) supérieur à 2/3, affichage des horaires et utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié et compatible avec le dossier médical partagé (DMP). Il est complété par l’indicateur d’utilisation d’une messagerie sécurisée de santé et l’utilisation des versions des logiciels SESAM-vitale les plus à jour permettant ainsi de simplifier les échanges avec l’assurance maladie.

•  le second volet comprend également cinq indicateurs et vise à valoriser des outils et modes d’organisation permettant de développer les démarches d’appui ou services supplémentaires aux patients 

Il valorise notamment le recours aux télé-services de l’assurance maladie avec des objectifs de taux de dématérialisation croissants par télé-service. Il encourage également les médecins à coder des données médicales, à accueillir des étudiants en médecins, à participer à des démarches de soins coordonnées (équipe de soins primaires, communauté professionnelle territoriale de santé) et à améliorer les services offerts aux patients (prise de rendez-vous, recours aux plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexe…).

Il est valorisé sous la forme d’un forfait annuel sur la base d’un système de points dont la valeur est fixée à 7 euros. Le nombre de points affecté par an est croissant. Ce forfait (volet 1 + volet 2) a été valorisé à hauteur de 250 points (soit 1750 euros) en 2017, de 460 points (soit 3220 euros) en 2018 et de 735 points en 2019 (soit 5145 euros) en cas d’atteinte des objectifs à 100%. 

Il est nécessaire de se connecter sur l’espace professionnel du site d’ameli pour remplir les indicateurs demandés avant la fin du mois de janvier pour la prise compte du forfait pour l’année en cours. 

7.11. Surveillance médicale dans les établissements privés

Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en « K » de la NGAP ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie.

D’autre part sont compris dans l’honoraire de surveillance les injections sous-cutanées, intradermiques, intraveineuses, intramusculaires ou autres actes figurant au titre XVI de la NGAP ou à la CCAM.

La surveillance se facture de façon différentielle selon la durée du séjour :

• du 1er au 20ème jour : C*0,80 ;
• du 21ème au 60ème jour : C*0,40 ;
• par la suite : C*0,20.

Le médecin spécialiste pourra appliquer CS + MPC + MCS  la première journée et poursuivra par la facturation d’un C avec le coefficient multiplicateur selon le jour comme mentionné plus haut pour l’activité de surveillance.

Ces honoraires forfaitaires de surveillance ne sont accordés que dans la mesure où le nombre de médecins de l’établissement assurant la surveillance constante dans cet établissement est au moins de un médecin pour trente malades.

En cas d’intervention ponctuelle du médecin en tant que consultant, on applique les règles habituelles de la tarification de la consultation et des actes CCAM.

7.13. Activité d'expertise

Les expertises médicales, qu’elles soient réalisées dans le cadre d’une instance ou dans celui d’un contrat d’assurance sont soumises à la TVA.

A signaler, cependant, que la TVA ne s’applique que si le montant de ces expertises (ou tout acte non directement lié aux soins) dépasse le seuil en vigueur. Ce dernier est actuellement fixé à 32 900€ (se référer au site: impôt.gouv.fr).

Dès lors, les expertises médicales qui poursuivent nécessairement cet objectif et dont la finalité principale n’est pas la protection, le maintien ou le rétablissement de la santé mais bien la fourniture d’un avis exigé préalablement à l’adoption par un tiers d’une décision produisant des effets juridiques doivent faire l’objet d’une taxation.

7.10. Cas particulier des patients ayant une aide complémentaire santé

Les patients bénéficiant d’une aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) bénéficient :

• des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraire dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres sauf exigences particulières (visites en dehors des heures habituelles, visite à domicile non justifiée).
• et à la dispense de frais de leur dépenses de santé (part obligatoire de l’assurance maladie et part complémentaire) chez l’ensemble des professionnels de santé si le patient a choisi un des contrats de complémentaires santé sélectionnés a titre de l’ACS figurant sur la liste des offres dans la limite des garanties prévues par le contrat. Sinon il ne règle que le ticket modérateur soit 30% du tarif de la consultation ou des actes techniques réalisés. Le médecin doit s’assurer qu’ils ont souscrit à l’une des complémentaires, ceci étant mentionné dans l’attestation « tiers payant intégral » remise à ces assurés.

La même règle s’applique également en cas de facturation avec la CCAM.

7.6. Consultations complexes

Deux consultations complexes sont à la disposition du rhumatologue consultant :

• Celle en rapport avec la prise en charge d’un enfant ou adolescent présentant une scoliose grave évolutive.
  • Lors de la consultation complexe effectuée dans le cadre du parcours de soins coordonné pour un enfant ou un adolescent présentant une scoliose grave évolutive le médecin, réalise l’évaluation initiale et la mise en oeuvre de la prise en charge thérapeutique en lien avec le médecin traitant.
  • A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques sont inscrites dans le dossier médical. Le cas échéant, un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l’enfant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.
  • Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « SGE« .
  • Afin de facturer la majoration correspondante, le code prestation agrégé à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille de soins (électronique ou papier) est « MCX« , pour la première consultation du patient pour scoliose grave évolutive.
• Celle en rapport avec la prise en charge d’un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive sévère.
  • La consultation effectuée dans le cadre du parcours de soins coordonné par le rhumatologue pour un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde se définissant comme évolutive sévère selon les référentiels scientifiques en vigueur, comporte l’évaluation de la situation, la mise en œuvre de la prise en charge et du suivi en lien avec le médecin traitant.
  • A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques sont inscrites dans le dossier médical. Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.
  • Cette consultation réalisée par le rhumatologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « PPR« .
  • Afin de facturer la majoration correspondante, le code prestation agrégé à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille de soins (électronique ou papier) est « MCX« .

Ces consultations mentionnées plus haut ne sont pas applicables pour un patient hospitalisé, pour un patient vu en consultation par un médecin salarié d’un établissement de santé, par un patient vu par un secteur 1 DP ou secteur 2. Elles ne se cumulent pas avec un avis ponctuel de consultant mais elles peuvent faire suite à ce dernier dans un délai inférieur à 4 mois.

Les modalités de facturation de chacune ces consultations est identifiées et est décrites dans la figure 6.

Figure 6. Modalité de facturation des consultations complexes en rhumatologie

La « CS » correspond la consultation du spécialiste (23€), la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire (2€), la « MCS » à la majoration de coordination  (5€) et la « MCX » (16€).

Le code de télétransmission, différent de celui mentionné dans le dossier médical,  est utilisé afin de préserver le secret médical.

Il est possible, si la consultation a lieu dans les 48h suivant la demande du médecin traitant, d’appliquer en plus la majoration correspondant urgence « MCU » (15€).

7.7. Consultations très complexes

Il s’agit de certains cas et situations cliniques nécessitent des prises en charge très complexes.

• Consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les cas de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une pathologie grave.

Par pathologie grave, on entend: cancer, pathologie neurologique avec potentiel évolutif et/ou à caractère chronique, pathologie neuro dégénérative.

A l’issue de la consultation, les orientations thérapeutiques sont inscrites dans le dossier médical.

Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MIS ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une infection par le virus de l’immunodéficience humaine.

Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « PIV ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation de la prise en charge via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti-TNF alpha) pour une pathologie inflammatoire par un rhumatologue, un dermatologue, un médecin interniste ou un gastro-entérologue 

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge s’adresse à un patient ayant un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha déjà initié).

Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une affection de longue durée à savoir :

– la polyarthrite rhumatoïde active, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin rhumatologue ou un médecin de médecine interne ;

-le psoriasis dès lors qu’il s’agit d’une forme sévère pour son étendue et/ou son retentissement et que la prise en charge pour le suivi est assurée par un dermatologue ;

– la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le médecin de médecine interne ou le gastro-entérologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MPB ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique, par un rhumatologue, un dermatologue ou par un médecin spécialiste en médecine interne

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou une vascularite systémique déjà diagnostiquée, doit donner lieu à la rédaction de conclusions thérapeutiques.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le médecin de médecine interne ou le dermatologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MAV ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestation agrégé « MTX ».

Ces consultations mentionnées plus haut ne sont pas applicables pour un patient hospitalisé, pour un patient vu en consultation par un médecin salarié d’un établissement de santé, par un patient vu par un secteur 1 DP ou secteur 2. Elles ne se cumulent pas avec un avis ponctuel de consultant mais elles peuvent faire suite à ce dernier dans un délai inférieur à 4 mois.

Les modalités de facturation de chacune de ces consultations est identifiées et est décrites dans la figure 7.

Figure 7. Modalité de facturation des consultations très complexes en rhumatologie

La « CS » correspond la consultation du spécialiste (23€), la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire (2€), la « MCS » à la majoration de coordination des soins (5€) et la « MTX » (30€).

Le code de télétransmission, différent de celui mentionné dans le dossier médical,  est utilisé afin de préserver le secret médical.

Il est possible, si la consultation a lieu dans les 48h suivant la demande du médecin traitant, d’appliquer en plus la majoration correspondant urgence « MCU » (15€).