Chapitre : 07. Acte clinique

Une téléexpertise est une expertise sollicitée par un médecin dit « médecin requérant » et donnée par un médecin dit « médecin requis », en dehors de la présence du patient concerné. Elle est réalisée avec un équipement adapté dans des conditions garantissant le respect du secret médical et la sécurité des informations transmises, en émission et en réception.

Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par le médecin requérant. La pertinence de la téléexpertise en fonction de la question à traiter est laissée à l’appréciation du médecin requis.

La téléexpertise s’adresse aux patients :

• bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée ou porteur d’une maladie rare définie selon la règlementation en vigueur,
• ou résidant dans une zone « sous-dense », selon les critères de l’article 1434-4 du code de la santé publique, dans laquelle s’appliquent les aides démographiques conventionnelles,
• ou résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales mentionnées à l’article L312.1 du code des affaires sociales et familiales, ou – personnes détenues visées aux articles L. 381-30 et suivants du code de la sécurité sociale.

Le professionnel de santé requérant doit être en mesure de préciser les motifs de sa demande et de transmettre au médecin requis par moyen sécurisé les paramètres cliniques ou paracliniques utiles à l’appréciation de la situation. La téléexpertise doit être réalisée avec l’accord du patient ou de son représentant légal.

Outre l’appréciation du contexte clinique, les documents médicaux à examiner et surtout la nécessité de leur mise en cohérence permettent de déterminer deux niveaux de prise en charge:

• Niveau 1 : Avis donné sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d’une situation médicale. En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l’avis de premier niveau correspond à l’analyse de documents en nombre limité (photographie, résultat d’examen complémentaire isolé, données cliniques y compris pour aider l’orientation de la prescription, etc). Relèvent notamment d’une téléexpertise de niveau 1 les situations et pathologies définies à l’article 28.6.2.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016. A titre indicatif, ont été définies les situations suivantes sans exemple en rhumatologie : interprétation d’une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne, lecture d’une rétinographie, étude d’une spirométrie, lecture de photos pour une lésion cutanée pour le suivi d’une plaie chronique d’évolution favorable, titration des beta bloquants dans l’insuffisance cardiaque, interprétation d’un électrocardiogramme, surveillance cancérologique simple selon les référentiels, …

• Niveau 2 : Avis circonstancié donné en réponse à l’exposition d’une situation médicale complexe après étude approfondie et mise en cohérence. En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l’avis de second niveau correspond à l’analyse de plusieurs types de documents. Relèvent notamment d’une téléexpertise de niveau 2 les situations et pathologies définies à l’article 28.6.2.3 de la convention nationale précitée. Le patient n’a plus besoin d’être impérativement connu du médecin requis à l’occasion d’une consultation antérieure en présence du patient ou de la réalisation précédente d’un acte CCAM. A titre indicatif, ont été définies les situations suivantes sans exemple en rhumatologie : surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d’une évolution, suivi d’une plaie chronique en état d’aggravation, suivi d’évolution complexe de maladie inflammatoire chronique, adaptation d’un traitement anti épileptique, bilan pré chimiothérapie lors de son initiation, avis donné pour un patient admis en EHPAD amendé à changer de médecin traitant et facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours, ainsi que par le précédent médecin traitant.

L’acte de téléexpertise doit être rapporté dans le dossier médical du patient tenu par chaque professionnel de santé intervenant ainsi que dans le dossier médical partagé (DMP) du patient le cas échéant si celui est ouvert. Doivent être rapportés dans le dossier médical le compte rendu de la réalisation de l’acte, les éventuelles recommandations de prescriptions médicamenteuses ou d’actes à réaliser, l’identité des professionnels de santé, la date et l’heure de l’acte, le cas échéant les incidents. Une copie est transmise au médecin traitant si la téléexpertise a lieu entre deux autres médecins.

L’acte « TE1 » pour le niveau 1 est facturable par le médecin requis dans la limite de 4 actes par an et par patient. Sa valeur est de 12€.

L’acte « TE2 » pour le niveau 2 est facturable dans la limite de 2 actes par an et par patient. Sa valeur est de 20€.

Les actes de téléexpertise de niveau 1 et 2 sont cumulables pour des expertises distinctes pour un même patient dans les limites susvisées. Ces deux actes sont facturés à tarif opposable, sans cumul possible avec aucun acte ou majoration de la NGAP, majoration conventionnelle ou acte de la CCAM.

La téléexpertise est en place depuis le 10 février 2019.

Une aide forfaitaire à l’équipement est également prévue et intégrée au forfait structure (indicateur numéro 7 – valoriser le recours à la télémédecine – aide à l’équipement en équipements médicaux connectés,  dotée de 25 points pour l’année 2019).

Si le rhumatologue agit au titre de médecin requérant, il pourra après avoir obtenu l’accord du patient transmettre sa demande avec les informations nécessaires au médecin requis. Seul le médecin en secteur libéral conventionné agissant au titre de médecin requérant, pourra recevoir une rémunération de 5€ pour un niveau 1 et de 10€ pour un niveau 2 dans la limite de 500€ par an.

La téléconsultation est une consultation réalisée à distance entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée, dit le « téléconsultant », ceci quel que soit son secteur d’exercice et sa spécialité médicale ou exerçant à l’hôpital et un patient, non hospitalisé, si son état est compatible avec ce mode d’examen, et le cas échéant, assisté par un autre professionnel de santé. Elle est mise en place depuis le 15 septembre 2018.

Elle peut concerner tout patient non hospitalisé et connu du téléconsultant (l’ayant consulté au moins une fois dans les 12 mois précédents) après avoir informé le patient et obtenu son consentement. Elle peut s’alterner avec des consultations présentielles. Le médecin choisira la téléconsultation selon le besoin du patient et le bien-fondé de l’application de celle-ci. Les règles du parcours de soins devront être respectées hors exception (patients de moins de 16 ans, patient sans médecin traitant désigné ou dont le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient).

Sur le plan pratique, un échange en vidéotransmission est nécessaire ainsi qu’une connexion sécurisée. Après information et obtention de l’accord du patient, un lien sera envoyé par le téléconsultant au patient qui se connectera. La consultation aura lieu, avec le cas échéant, un examen clinique en cas de présence d’un professionnel de santé pouvant assister le patient, ainsi que la consultation de documents transmis par le patient. Une prescription pourra être transmise au patient via un moyen sécurisé. Il faudra s’assurer de la réalisation d’une consultation de qualité, toutes les conditions d’équipement, d’accompagnement, d’organisation, ainsi que la confidentialité des échanges, la sécurité et la traçabilité de la facturation des actes réalisés devant être en adéquation avec les référentiels de sécurité et d’interopérabilité. A noter qu’un accès pourra être possible sur le conseil du médecin à une cabine de téléconsultation installée à proximité (maisons de santé, pharmacies) facilement accessible au patient. Le médecin pourra facturer sa consultation lors de la téléconsultation. La feuille de soins sera envoyée à l’assurance maladie par télétransmission. Un compte-rendu sera transmis au médecin demandeur qui pourra le rajouter dans le dossier du patient voire dans son dossier médical partagé.

Une aide forfaitaire à l’équipement est prévue. Elle sera intégrée au forfait structure (indicateur numéro 6 – valoriser le recours à la télémédecine, aide à l’équipement pour vidéotransmission sécurisée dotée de 50 points pour l’année 2019).

La téléconsultation hors majorations autorisées est décrite sous la lettre-clé « TC » (23€), à laquelle il sera possible de rajouter les majorations autorisées pour les secteurs 1 ou les secteurs 2 ayant adhéré à l’OPTAM, à savoir les majorations « MPC » et « MCS ». A signaler que le médecin pourra bénéficier des majorations en rapport avec le suivi des personnes âgées. Les rhumatologues en secteur hors OPTAM pourront noter la lettre-clé « TC » et appliquer leur tarif avec tact et mesure.

Spécificités de la téléconsultation pendant l’épidémie COVID-10

• La téléconsultation, quelque soit son motif, est prise en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire.
• L’acte de téléconsultation peut se réaliser par téléphone chez les patients atteints de la  COVID-19, en affection de longue durée, âgés de 70 ans et plus, résidents dans les zones blanches ou isolés n’ayant pas accès à un smartphone, aux femmes enceintes.
• La possibilité de facturer, si les conditions s’appliquent, une consultation complexe ou un avis ponctuel de consultant (APC).

A ce jour, notre spécialité ne bénéficie pas de rémunération spécifique en rapport avec des objectifs de santé publique (ROSP).

A partir du 1er janvier 2018, la demande ou la réalisation d’une consultation réalisée dans les 48h suivant l’avis du médecin traitant sera valorisée.

Deux situations peuvent être décrites le rhumatologue en tant que médecin consultant et voyant le patient sous 48h pour un avis non ponctuel (Figure 5.1) ou pour un avis ponctuel (Figure 5.2).

Ces modalités de facturation concernent tout  patient et tout médecin quelque soit son secteur qui appliquera les tarifs opposables. Aucune de ces majoration  n’est cumulable avec celle en rapport avec la permanence des soins.

Figure 5.1. Modalité de facturation du rhumatologue consultant voyant le patient dans les 48h à la demande du médecin traitant, avis non ponctuel

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			CS+MPC+MCS+MCU			45
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)45

La « CS » correspond à la consultation du médecin spécialiste (23€), la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire (2€), la « MCS » à la majoration de coordination (5€) et la « MCU » à la majoration correspondant urgence  (15€). Le rhumatologue n’oubliera pas de renseigner les modalités de parcours de soins.

Figure 5.2. Modalité de facturation du rhumatologue consultant voyant le patient dans les 48h à la demande du médecin traitant, avis ponctuel

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			APC+MCU			65
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)65

L’ « APC » correspond à l’avis ponctuel du médecin spécialiste (48€) et la « MCU » à la majoration correspondant urgence  (15€). Le rhumatologue n’oubliera pas de renseigner les modalités de parcours de soins.

Le dépassement exceptionnel « DE »  correspond à une circonstance exceptionnelle de temps ou de lieu due à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical.

Il ne peut être appliqué pour les situations d’urgence ou d’éloignement occasionnel, pour les patients sous couverture médicale universelle complémentaire et pour les patients consultant un praticien en secteur à honoraires différents.

Le dépassement « DE » ne peut être associé avec le dépassement autorisé « DA » ni avec la majoration forfaitaire transitoire  « MPC ».

Dans le cas d’un patient vu hors parcours de soins, applicable par le médecin en secteur 1, le médecin cochera la case correspondante sur la feuille de soins ou le code « HCS » correspondant lors de la télétransmission. Comme on le verra sur les modalités de facturation dans la figure 4, le médecin pourra appliquer un dépassement autorisé « DA » dont le montant est plafonné à hauteur de 17,5% de la valeur de l’acte (qu’il s’agisse d’un acte clinique ou non).

Figure 4 – Modalité de facturation d’une consultation pour un patient vu hors coordination des soins

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			CS+MPC+DA			33
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)33

La « CS » correspond à la consultation spécialisée (23€), la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire applicable à la CS (2€) et « DA » au dépassement autorisé.

Il est à signaler que dans le cas d’une consultation réalisé par un médecin salarié d’un établissement de santé, la « MPC » ne pourra être utilisée.

L’avis non ponctuel va concerner un patient vu par le rhumatologue agissant au titre de médecin consultant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Un retour sera fait au médecin traitant déclaré après accord du patient.

Le médecin renseignera les nom et prénom du médecin traitant déclaré sur la feuille de soins ou le code « MTO » pour patient dans le parcours de soins lors de la télétransmission.

Les modalités de facturation de l’avis non ponctuel va être décrit selon les modalités d’exercice du médecin  :

• médecin en secteur 1 (salarié en établissement de santé inclus ou secteur 1 en DP ou secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM ou pour un patient ayant une couverture médicale universelle (CMU) ou aide complémentaire de santé (ACS) vu par un secteur 1 en DP ou secteur 2 (Figure 2.1) ;
• médecin en secteur 2 hors patient CMU ou ACS (Figure 2.2.).

Figure 2.1. Modalité de facturation de l’avis non ponctuel dans le cadre de la pratique des tarifs opposables

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			CS+MPC+MCS			30
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)30

La « CS » correspond à la consultation du médecin spécialiste (23€), la « MCS » à la majoration de coordination  (5€) et la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire (2€).

Figure 2.2. Modalité de facturation de l’avis non ponctuel en cas de non pratique des tarifs opposables

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			CS			Tarif libre
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)

La « CS » correspond à la consultation du médecin spécialiste dont le tarif sera appliqué avec tact et mesure dans ce contexte.

Depuis le 1er avril 2018, la « MPC » et la « MCS » peuvent être utilisées par le médecin en secteur 2 à partir du moment où il applique les tarifs opposables à la consultation.

 

 

 

Ce chapitre traiter que des actes de télémédecine relatifs à la téléconsultation et la téléexpertise. Pour ces derniers, il sera utile que le rhumatologue se forme aux actes de télémédecine afin de prendre acte des aspects organisationnels à mettre en place et des aspects réglementaires à respecter. Ces derniers points ne seront pas traités dans ce chapitre.

Concernant la Majoration Personnes Agées « MPA », cette dernière s’appliquera pour tout acte clinique réalisé chez un sujet âgé de plus de 80 ans. Ce montant est fixé à 5€ et est versé trimestriellement. Elle ne concernera que les médecins exerçant à tarif opposable ou ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. Depuis 2018, la MPA ne sera versée que pour le suivi des patients dont le médecin n’est pas le médecin traitant, le suivi des patients l’ayant désigné comme médecin traitant étant valorisé dans le cadre du nouveau forfait patientèle.

Mesure	Les consultations ou visites aux patients âgés de 80 ans et plus
Contenu de la mesure	Maintien de la majoration MPA (par consultation ou visite réalisée ou patients âgés de 80 ans et plus) pour les patients dont ils ne sont pas le médecin traitant y compris médecin généraliste exerçant dans un cabinet de groupe non désigné médecin traitant (même s’ils sont considérés comme MT dans le cadre du parcours de soins).
Montant de la revalorisation	+5€
Date d’entrée en vigueur	–
Médecins concernés	Médecin toutes spécialités hors médecin traitant pour les patients ayant déclarés médecin traitant Secteur 1 / adhérent OPTAM
Contexte assuré	Tout assuré

Source : NGAP, Article 28.5

Il s’agit de certains cas et situations cliniques nécessitent des prises en charge très complexes.

• Consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les cas de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une pathologie grave.

Par pathologie grave, on entend: cancer, pathologie neurologique avec potentiel évolutif et/ou à caractère chronique, pathologie neuro dégénérative.

A l’issue de la consultation, les orientations thérapeutiques sont inscrites dans le dossier médical.

Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MIS ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une infection par le virus de l’immunodéficience humaine.

Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « PIV ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation de la prise en charge via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti-TNF alpha) pour une pathologie inflammatoire par un rhumatologue, un dermatologue, un médecin interniste ou un gastro-entérologue 

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge s’adresse à un patient ayant un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha déjà initié).

Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une affection de longue durée à savoir :

– la polyarthrite rhumatoïde active, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin rhumatologue ou un médecin de médecine interne ;

-le psoriasis dès lors qu’il s’agit d’une forme sévère pour son étendue et/ou son retentissement et que la prise en charge pour le suivi est assurée par un dermatologue ;

– la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le médecin de médecine interne ou le gastro-entérologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MPB ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestation agrégé « MTX ».

• Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique, par un rhumatologue, un dermatologue ou par un médecin spécialiste en médecine interne

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou une vascularite systémique déjà diagnostiquée, doit donner lieu à la rédaction de conclusions thérapeutiques.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le médecin de médecine interne ou le dermatologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration « MAV ».

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’assurance maladie est « MTX ».

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestation agrégé « MTX ».

Ces consultations mentionnées plus haut ne sont pas applicables pour un patient hospitalisé, pour un patient vu en consultation par un médecin salarié d’un établissement de santé, par un patient vu par un secteur 1 DP ou secteur 2. Elles ne se cumulent pas avec un avis ponctuel de consultant mais elles peuvent faire suite à ce dernier dans un délai inférieur à 4 mois.

Les modalités de facturation de chacune de ces consultations est identifiées et est décrites dans la figure 7.

Figure 7. Modalité de facturation des consultations très complexes en rhumatologie

Actes effectués (à remplir par le médecin)
Date	Codes des actes	Activités	C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY	Autres actes (K, CsC, P…)		Montant des honoraires facturés	dépass.	Frais de déplacement I.D./M.D. | nbre | montant
02/09/2019			CS+MPC+MCS+MTX			60
Règlement (à remplir par le médecin)
Montant totalen euros (1+2+3)60

La « CS » correspond la consultation du spécialiste (23€), la « MPC » à la majoration forfaitaire transitoire (2€), la « MCS » à la majoration de coordination des soins (5€) et la « MTX » (30€).

Le code de télétransmission, différent de celui mentionné dans le dossier médical,  est utilisé afin de préserver le secret médical.

Il est possible, si la consultation a lieu dans les 48h suivant la demande du médecin traitant, d’appliquer en plus la majoration correspondant urgence « MCU » (15€).